式样03                                                     第   次询问

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                询  问  笔  录

询问时间:    年   月   日  时   分 至   年   月   日   时   分

询问地点:                                                    

询问人姓名:      工作单位:        行政执法证件号码:         

记录人姓名:       工作单位:       行政执法证件号码:         

被询问人姓名:           性别:     出生日期:                     

民族:           文化程度:      身份证号码:                      

户籍所在地:                    联系电话:                       

现住址:                                                      

问：                                                     

答：                                                     

被询问人（签名）：                    执法人员（签名）：

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被询问人（签名）：                             执法人员（签名）：