案由

立案时间

   年  月  日

违法

行为人

姓    名

性别

出生日期

身份证号码

工作单位

住址

单位名称

地址

法定代表人

职务

简要案情

承办机构处理意见

执法人员(签名)：                负责人(签名):

                             年   月   日

法制工作

机构意见

负责人(签名与盖章):

                                 年   月   日

行政机关负责人审查决定或

集体讨论

决定

负责人(签名与盖章):

                                 年   月   日